De ce unele operații nu ajută pacienții mai mult decât fizioterapia sau o intervenție simulată

La nivel mondial sunt efectuate anual peste 300 de milioane de intervenții chirurgicale. Multe salvează vieți, însă beneficiul unei părți dintre operațiile care nu sunt vitale este pus sub semnul întrebării de cercetările prezentate de The Economist, potrivit Digi24.

Comparațiile urmăresc atât ameliorarea simptomelor, cât și efectele nedorite pe termen lung. Pentru procedurile analizate, studiile au găsit următoarele rezultate:

• Extirparea apendicelui inflamat nu s-a dovedit mai benefică decât antibioticele pentru majoritatea pacienților, potrivit unui studiu. Aproximativ 5-10% dintre oameni trec prin această operație la un moment dat în viață.
• Pentru fuziunea spinală, adică unirea unor vertebre, și repararea coafei rotatorilor, o structură de la nivelul umărului, datele indică efecte care nu pot fi deosebite de cele ale intervențiilor simulate sau ale tratamentelor nechirurgicale, precum fizioterapia.
• Într-un studiu din Marea Britanie, operația pentru cancerul de prostată nu a influențat mortalitatea pacienților nici după 15 ani. În schimb, a agravat problemele sexuale și urologice.
• În Finlanda, participanții supuși unei proceduri obișnuite la genunchi au avut, după zece ani, mai multe probleme la articulația afectată decât cei care au primit o intervenție simulată. Aceasta a constat în anestezie și o incizie superficială.

Alte studii, care au comparat între ele tehnici chirurgicale, au arătat că operațiile mai ieftine și mai puțin complexe pot fi mai eficiente decât alternativele chirurgicale evaluate.

Chirurgul ortoped David Ring, de la Universitatea din Texas, Austin, consideră că majoritatea operațiilor din domeniul său ar putea fi inutile. Este aprecierea sa asupra practicii ortopedice.

Faptul că un pacient se simte mai bine după operație nu măsoară singur contribuția procedurii. O cercetare publicată în 2022 în revista medicală JAMA a reunit date din 100 de studii clinice, referitoare la 32 de tipuri de intervenții.

Autorii au estimat că, în medie, două treimi din îmbunătățirile resimțite proveneau din vindecarea naturală sau din efectul placebo, asociat sentimentului că pacienții primeau îngrijiri și erau pregătiți pentru operație. Procedurii propriu-zise îi revenea o treime din beneficiile resimțite.

„Chirurgii cred că sunt eficienți pentru că administrează un efect placebo puternic”, a spus Seth Leopold, chirurg ortoped la Universitatea din Washington, într-o declarație relatată de The Economist.

O comparație cu o operație simulată a fost făcută încă din 2002, într-un studiu cu 165 de pacienți, coordonat de Bruce Moseley de la Colegiul de Medicină Baylor din Houston. Intervenția reală la genunchi nu a ameliorat durerea mai mult decât cea simulată.

Echipa a reprodus inclusiv sunetul eliminării resturilor de țesut din articulație, stropind apă într-un recipient. Deși participanții erau sub anestezie generală, cercetătorii au luat în calcul posibilitatea ca efectul placebo să depindă și de stimuli percepuți de creier în lipsa stării de conștiență.

Experiența chirurgului și plata per operație pot întârzia schimbarea practicii

Unele proceduri continuă să fie efectuate la fel de des chiar și după apariția studiilor care nu au găsit un avantaj față de operațiile simulate. Ian Harris, chirurg la Universitatea din New South Wales, Sydney, spune că medicilor le este greu să accepte asemenea rezultate când au practicat ani întregi o intervenție care pare să îi ajute pe pacienți.

Pentru un tip obișnuit de operație la genunchi, studiile au constatat că estimările chirurgilor privind șansele de ameliorare aveau o precizie comparabilă cu ghicirea feței pe care va cădea o monedă aruncată în aer.

Stefan Lohmander, de la Universitatea Lund din Suedia, explică de ce experiența din cabinet poate favoriza supraestimarea beneficiilor: la control revin în mare parte pacienții a căror stare s-a îmbunătățit. În plus, mulți dintre cei care se întorc nu vor să își dezamăgească medicul. Aceste situații contribuie, în opinia sa, la diferența dintre evaluarea chirurgului și cea a pacientului.

Studiile realizate în America și Australia au constatat că medicii mai tineri sunt mai dispuși să renunțe la o procedură după apariția dovezilor că este ineficientă. Probabilitatea abandonării ei scade pe măsură ce trec anii de practică.

Contează și felul în care sunt plătiți chirurgii. Numărul intervențiilor recomandate tot mai rar scade mai repede în Marea Britanie și în țările scandinave, unde medicii tind să primească salarii, decât în Statele Unite ale Americii (SUA), unde sunt remunerați per operație și funcționează ca mici întreprinderi.

În Marea Britanie, operațiile la umăr pentru îndepărtarea unei excrescențe osoase au scăzut de la 28.000 în perioada 2016-17 la 5.720 în perioada 2019-20. Reducerea a urmat studiilor care nu au găsit o ameliorare a durerii mai mare decât după o intervenție simulată. În America, procedura a rămas la fel de populară.

Presiunea vine și din partea pacienților: tot mai mulți insistă să fie operați pe baza unor analize neconcludente. Ring explică faptul că radiografiile pot arăta rupturi de țesut asociate îmbătrânirii, comparabile, prin caracterul lor natural, cu ridurile sau părul alb.

Tot mai multe studii găsesc anomalii la genunchi, spate și umeri inclusiv la persoane fără simptome. Acestea sunt însă și modificările pe care chirurgii ortopezi încearcă să le corecteze la pacienții care ajung la operație.

„Devine tot mai dificil să îi spui ‘nu’ pacientului”, a mai spus Lohmander despre solicitările pacienților, atrași de perspectiva unei soluții rapide.

În America, unii chirurgi se tem de recenziile negative pe care le-ar putea primi online. Companiile de asigurări continuă, la rândul lor, să deconteze proceduri ineficiente de teamă că ar pierde clienți în favoarea concurenților.

Evaluarea beneficiilor a fost îngreunată mult timp de numărul mic de studii clinice randomizate, în care participanții sunt repartizați aleatoriu între grupurile comparate. Fără asemenea comparații, era dificil de stabilit dacă ameliorarea apărea mai des la pacienții operați decât la cei neoperați.

Cercetarea s-a extins: Institutul Național pentru Cercetare în Sănătate și Îngrijire din Marea Britanie a finanțat 188 de studii chirurgicale randomizate în 2023, față de 34 în 2011. Programe naționale de studii clinice chirurgicale se desfășoară în Europa, Australia și Canada.

O analiză din 2020 a constatat însă că doar 1% dintre studiile clinice randomizate despre procedurile chirurgicale obișnuite pentru durerile musculo-scheletice cronice, adică durerile persistente ale mușchilor și structurilor scheletului, comparaseră rezultatele operației cu cele obținute fără operație.